CBCT-ohjattu perkutaaninen keuhkojen aspiraatiobiopsia on erittäin tarkka tekniikka keuhkoleesioiden diagnosointiin, ja tutkimukset ovat osoittaneet, että sen komplikaatioiden määrää voidaan merkittävästi vähentää käyttämällä gelatiiniponisulkua.
Tutkimukset CBCT-ohjatusta perkutaanisesta keuhkobiopsiasta (PTLB/PTNB) ovat runsaasti sekä kotimaassa että kansainvälisesti, keskittyen diagnostiikan tarkkuuteen, tuloksiin, komplikaatioiden esiintyvyyteen ja niihin liittyviin tekijöihin. Yleinen johtopäätös on, että CBCT-ohjattu PTLB on erittäin tarkka tekniikka keuhkoleesioiden diagnosointiin.
▲ Perkutaaninen keuhkojen aspiraatiobiopsia
Tutkimuksessa arvioitiin pneumotoraksin (PTX) ja keuhkoverenvuodon (PH) esiintymistä PTLB
ä ja niiden korrelaatiota demografisiin, kliinisiin, kuvantamis- ja PTLB-parametreihin.
1. Paikka: Interventioradiologian osasto, Zhongshan Hospital, Fudan University, Shanghai, Kiina
2. Tutkimusjakso: Tammikuu 2019 - lokakuu 2022
3. Kohteet: Tutkimukseen otettiin retrospektiivisesti yhteensä 275 peräkkäistä potilasta, joille tehtiin CBCT-ohjattu PTLB.
4. Poissulkemiskriteerit:
-Potilaat, joilla havaittiin PTX tai PH esikuvantamisessa.
- Potilaat, joilla on aiempi PTLB-historia.
- Potilaat, joiden kohdeleesiot sijaitsivat välikarsinassa, keuhkopussissa tai rintakehässä.
- Potilaat, joilta puuttui postoperatiiviset CBCT-kuvat (7 potilasta), 24 tuntia leikkauksen jälkeiset CT-kuvat (26 potilasta), leikkausasiakirjat (15 potilasta), esibiopsian keuhkoembolus (13 potilasta), välikarsinan leesiot (9 potilasta), jodi-125 siementen implantointi (3 potilasta), muut embolismateriaalit (8 potilasta) tai aiemmat pistokset (2 potilasta). Yhteensä 83 potilasta suljettiin pois, jolloin lopullinen tutkimuspopulaatio oli 192 potilasta.
Esivalmistelut
Potilaille tehtiin rintakehän CT-kuvaus tai parannettu CT-kuvaus viikon sisällä ennen PTLB ä. Antikoagulantit tai verihiutaleiden estäjät keskeytettiin vähintään kolme päivää ennen leikkausta. Potilaille annettiin hengitysohjeita ja heitä neuvottiin pitämään hengitys tasaisena toimenpiteen aikana. Potilaille tiedotettiin täysin biopsian tarpeellisuudesta ja mahdollisista riskeistä, ja heiltä saatiin kirjallinen suostumus.
PTLB-menetelmä
1. Lääkärit: Punktiomenetelmät suorittivat kolme vanhempaa interventioradiologia, joilla on yli kymmenen vuoden kokemus biopsioista.
2. Menetelmä: Kaikki PTLB ohjattiin CBCT-virtuaalinavigointijärjestelmällä paikallispuudutuksessa.
3. Välineet: Käytettiin koaksiaalista leikkausneulatekniikkaa, mukaan lukien 18-gauge leikkausneula ja 17-gauge biopsian koaksiaalikanula.
4. Asetus: Potilaat asetettiin selin- tai vatsamakuulle leesion sijainnin ja kylkiluiden tai suurten verisuonten läsnäolon mukaan.
5. Esisuunnittelu: Ennen leikkausta tehtiin CBCT-skannauksia turvallisimman ja helpoimman polun löytämiseksi kohdesolmuun, minimoiden pleuran kosketuksen ja neulan kulun keuhkoparenkyymin läpi.
6. Toimenpiteet: Neulan kulman pidettiin CBCT-toimintojen aikana pyörimisvertikaalitasossa tarkkuuden parantamiseksi ja neulan kulkureitin yksinkertaistamiseksi.
7. Näytteen käsittely: Näytteet, joiden koko oli noin 1-2 cm halkaisijaltaan ja 1,2 mm leveä, kerättiin ja kiinnitettiin välittömästi 10 % formaliiniin.
8. Hoito: Potilaille, joilla epäiltiin vahvasti pahanlaatuisia keuhkosolmukkeita tai joilla oli kliinisiä merkkejä pahanlaatuisuudesta, käytettiin 17-gauge radiofrekvenssiablaatiokanulaa biopsian koaksiaalikanulan sijasta PTLB aikana. Leikkausneula poistettiin biopsian jälkeen ja RFA-neula asetettiin koaksiaalikanulan läpi RFA-hoitoa varten.
9. Lisätoimenpiteet: Joillekin potilaille injektoitiin gelatiiniponisuspensiota neulan kulkureitin embolisoimiseksi toimenpiteen jälkeen. Suspensio valmistettiin sekoittamalla 1000-1200 μm gelatiinipartikkelit 10 ml jodipitoista varjoainetta. Leikkaus- tai RFA-neulan poistamisen jälkeen noin 2-3 ml suspensiota injektoitiin koaksiaalikanulan läpi fluoroskopian ohjauksessa.
10. Jälkitarkastus: Toimenpiteen jälkeiset CBCT-kuvat tunnistivat mahdolliset toimenpiteeseen liittyvät komplikaatiot. Jos PTX tai PH havaittiin, potilaita arvioivat ja hoitivat interventioradiologit. Potilaita seurattiin 24 tuntia toimenpiteen jälkeen, ja 24 tunnin seurantatarkastuksessa tehtiin rintakehän CT-skannaus mahdollisten viivästyneiden komplikaatioiden havaitsemiseksi.
Tietojen kerääminen
Retrospektiiviseen tietojen keruuseen sisältyi demografiset, kliiniset, kuvantamis- ja PTLB-parametrit jokaiselle tutkimusosallistujalle. CT-kuvia analysoivat kaksi riippumatonta lukijaa, mukaan lukien PTLB-operaattori ja radiologi. Solmujen koko määritettiin mittaamalla suurin halkaisija. Solmut luokiteltiin ominaisuuksien perusteella, mukaan lukien kiinteät, ground-glass ja kavitaariset.
Useiden indikaattorien määritelmät
1. Keuhkolaajentuma: Määriteltynä mikä tahansa keuhkoalue (vähintään jäljellä), joka osoittaa verisuoni- ja parenkyymituhoa rintakehän CT ä, täyttää vähäisen vaimennustilan.
2. Tupakointihistoria: Luokiteltu potilaiksi, jotka tupakoivat vähintään 30 askia vuodessa ja joko tupakoivat edelleen tai lopettivat viimeisen 15 vuoden aikana.
3. Pneumotoraksi: Perustuu ilman esiintymiseen keuhkopussissa, ja se luokitellaan ajoituksen mukaan:
- Välitön PTX havaittu postoperatiivisessa CBCT ä.
- Viivästynyt PTX havaittu 24 tunnin post-PTLB CT-skannauksessa.
Kliinisesti merkittävä PTX määriteltiin vakavaksi hengitys- tai verenkiertohäiriöksi, joka vaatii rintaputken asettamisen (CTI).
4. Keuhkoverenvuoto: Määritelty ground-glass-opasiteetiksi keuhkoparenkyymissä, joka johtuu alveolien täyttymisestä verellä. PH luokiteltiin neljään ryhmään:
- Oireeton
- Lievä hemoptyysi (alle 100 ml 24 tunnin aikana)
- Kohtalainen hemoptyysi (100-500 ml 24 tunnin aikana)
- Vakava hemoptyysi (yli 500 ml 24 tunnin aikana)
Kliinisesti merkittävä PH vaati invasiivisia lääketieteellisiä toimenpiteitä, kuten bronkoskopiaa tai verisuonten endovaskulaarista hoitoa hemostaasin saavuttamiseksi.
Tilastolliset menetelmät
Tilastollinen analyysi suoritettiin käyttämällä SPSS-ohjelmistoa (versio 27.0; SPSS Inc., Chicago, IL). Alaryhmäanalyysit tunnistivat merkittäviä tekijöitä käyttämällä Studentin t-testiä jatkuville muuttujille ja Pearsonin khiin neliötestiä kategorisille tiedoille. Pienen otoskoon vuoksi käytettiin Fisherin tarkkaa testiä. Logistista regressioanalyysiä käytettiin edelleen arvioitujen parametrien vaikutuksen määrittämiseksi PTX ja PH kehittymisen todennäköisyyteen. Tulokset raportoitiin todennäköisyyssuhteina (OR) 95 % luottamusväleillä. P-arvo alle 5 % (p < 0.05) katsottiin tilastollisesti merkitseväksi.
Potilaiden demografiset, kliiniset ja PTLB-parametrit
Potilaiden demografiset, kliiniset, kuvantamis- ja toimenpideparametrit on tiivistetty taulukkoon 1. Yhteensä 192 potilasta kävi läpi PTLB
(129 miestä, 67,2 %), keskimääräinen ikä oli 62,1 ± 13,4 vuotta.
Kaikista potilaista 29 ä (15,1 %) oli tupakointihistoria ja 47 ä (24,5 %) diagnosoitiin keuhkolaajentuma. Keuhkolaajentumaa sairastavista potilaista 16 (34,0 %) koki myöhemmin postoperatiivisen PTX. Keuhkoleesioiden keskimääräinen halkaisija oli 3,40 ± 2,20 cm, ja 51 potilaalla (26,6 %) leesiot sijaitsivat vasemmassa ylälohkossa.
Solmujen havaitseminen on esitetty kuvassa, ja yleisimpiä olivat kiinteät solmut (85,4 %).
▲ Solmujen havaitseminen
PTLB aikana 43 potilasta (22,4 %) kävi läpi RFA-hoidon post-PTLB. Gelatiiniponia käytettiin pistosreitin sulkemiseen 77 potilaalla (40,1 %).
Patologisessa biopsiassa, joka suoritettiin PTLB jälkeen, 3 potilasta (1,6 %) jäi diagnosoimatta riittämättömän materiaalin vuoksi.
192 potilaasta lopullinen diagnoosi on esitetty kuvassa, ja 141 potilasta diagnosoitiin pahanlaatuisiksi kasvaimiksi (73,4 %), mukaan lukien 113 primaarista keuhkosyöpää ja 28 etäpesäkkeitä.
▲ Lopullinen diagnoosi
Komplikaatiot
Pneumotoraksi: Havaittiin 67 potilaalla (34,9 %).
Välitön CBCT-skannaus: 42/67 (62,7 %)
24 tunnin CT-skannaus: 25/67 (37,3 %)
Useimmat PTX-tapaukset ratkesivat itsestään, mutta 5 potilasta tarvitsi CTI ä (7,5 %), ja keskimääräinen katetrin asettamisaika oli 2,6 ± 0,9 päivää. CTI
tarvitsevien potilaiden vähäisen määrän vuoksi ei suoritettu regressioanalyysiä CTI vaikutustekijöiden tutkimiseksi.
Keuhkoverenvuoto: Esiintyi 63 potilaalla (32,8 %).
Oireeton: 39/63 (61,9 %)
Lievä hemoptyysi: 15/63 (23,8 %)
Kohtalainen hemoptyysi: 9/63 (14,3 %)
Vakava hemoptyysi: 0/63 (0 %)
Kohtalaisen hemoptyysin potilaat paranivat sopivan hemostaattisen hoidon myötä. Yksikään potilas ei kokenut vakavaa hemoptyysiä, joka olisi vaatinut invasiivista lääketieteellistä interventiota.
Alaryhmäanalyysi
Alaryhmäanalyysin tulokset PTX ä ja PH on esitetty kuvassa. Analyysi osoitti, että PTX esiintyvyys liittyi leesion halkaisijaan, gelatiiniponin käyttöön ja RFA-hoitoon (p < 0.05). PH liittyi keuhkolaajentuman esiintymiseen, leesion halkaisijaan, gelatiiniponin käyttöön, RFA-hoitoon ja otettujen näytteiden määrään (p < 0.05).
▲ PTX alaryhmäanalyysin tulokset
▲ PH alaryhmäanalyysin tulokset
Logistinen regressioanalyysi
Logistinen regressioanalyysi sisälsi merkittäviä tekijöitä alaryhmäanalyysistä. Logistisen regressioanalyysin tulokset, jotka on esitetty kuvassa, arvioivat parametrien vaikutusta PTX:ään ja PH.
▲ Logistisen regressioanalyysin tulokset alaryhmäanalyysin merkittävistä tekijöistä
Logistinen regressioanalyysi tunnisti leesion halkaisijan (OR per cm = 0.822), gelatiiniponin käytön (OR = 0.474) ja radiofrekvenssiablaatiohoidon (RFA) (OR = 2.351) mahdollisiksi PTX:ään vaikuttaviksi tekijöiksi. PH osalta leesion halkaisija (OR per cm = 0.785), gelatiiniponin käyttö (OR = 0.341), keuhkolaajentuman esiintyminen (OR = 2.148), näytteen määrä (OR per lisänäyte = 1.834) ja RFA-hoito (OR = 3.443) olivat mahdollisia vaikuttavia tekijöitä. Todennäköisyyssuhde (OR) osoittaa riippuvan muuttujan esiintymisen todennäköisyyden kunkin riippumattoman muuttujan yksikkömuutoksen yhteydessä.
CBCT-avusteisen perkutaanisen neulanäytteenoton (PTNB) edut
Reaaliaikainen kuvantaminen neulan asettamisen aikana yksinkertaistaa reitin suunnittelua, parantaa tarkkuutta kohdeleesioiden saavuttamisessa ja voi mahdollisesti lyhentää toimenpideaikaa sekä vähentää potilaan säteilyannosta.
PTX ja PH vaikutukset
PTX ja PH vaikuttavat merkittävästi potilaan hoitoon ja epämukavuuden tasoon. Lievät tapaukset voivat pidentää sairaalassaoloaikaa, kun taas vakavat tapaukset aiheuttavat huomattavia riskejä hengitys- ja verenkiertoelimille.
PTX ja PH esiintyvyys Tässä tutkimuksessa PTX ja PH
esiintyvyys oli 34,9 % ja 32,8 %, mikä on yhtenevä aiemman kirjallisuuden kanssa CT-ohjatuista toimenpiteistä. Konservatiiviset hoidot olivat tehokkaita useimmissa PTX- ja PH-tapauksissa. Vain 7,5 % tapauksista tarvitsi rintaputken asettamisen, mikä vastaa ilmoitettuja lukuja, jotka vaihtelevat 2,4 %
15 %. Yksikään PH-potilas ei tarvinnut bronkoskopiaa tai intravaskulaarista hoitoa. Lisäksi tutkimuksessa ei havaittu merkittäviä komplikaatioita, kuten maksan tai pernan vaurioita, ilmapulssiota tai kuolemaa, mikä osoittaa, että CBCT-ohjattu PTNB on suhteellisen turvallinen menetelmä, jolla on vähän kliinisesti merkittäviä komplikaatioita ja vähäinen tarve pidentyneelle sairaalassaoloajalle useimmille potilaille.
PTX ja PH esiintymiseen liittyvät tekijät
Vaikka monia tekijöitä, kuten demografisia, kliinisiä ominaisuuksia, kuvantamistuloksia ja PTNB-parametreja, otettiin huomioon, vain muutamat (leesion halkaisija, gelatiiniponin käyttö, RFA ja otettujen näytteiden määrä) osoittivat tilastollisesti merkittäviä tuloksia.
PTX ja PH esiintymistä vähentävät tekijät
Keskeinen havainto oli merkittävä PTX ja PH esiintyvyyden väheneminen gelatiiniponin käytön yhteydessä (OR väheni 56,8 % ja 69 %, vastaavasti). Tämä havainto on kliinisesti merkittävä, koska gelatiiniponin käyttö on helposti saatavilla ja yksinkertaista lääketieteellisessä käytännössä. Interventioradiologit ovat tutkineet erilaisia tekniikoita komplikaatioriskien vähentämiseksi PTNB alusta lähtien. Gelatiiniponin injektointi saa sen laajenemaan neulan kulkureitillä, muodostaen tiiviin tulpan, joka mukautuu reitin muotoon ja estää tehokkaasti verenvuodon, ilman pääsyn keuhkoparinchymaan neulan kulkureitin kautta sekä keuhkopussin repeytymisen. Renier et al. onnistuivat vähentämään PTX- ja CTI-määriä sulkemalla pistosreittejä seoksella, joka koostui 15 kappaleesta imeytyvää gelatiiniponia (2×6 cm) ja 2 ml suolaliuosta. Toisin kuin aiemmissa tutkimuksissa, tässä tutkimuksessa käytettiin pienempiä gelatiiniponihiukkasia, joiden koko vaihteli 1000–1200 mikrometriä. Tämä menetelmä ei vain vähentänyt valmisteluaikaa, vaan myös mahdollisti tiheämmän pistosreittien sulkemisen. Suuremmat halkaisijat osoittivat suojaavan vaikutuksen PTX:ää ja PH vastaan, ja OR per cm oli vastaavasti 0,822 ja 0,785.
Lisääntynyt näytteiden määrä PTNB aikana Lisääntyneiden näytteiden ottaminen PTNB aikana liittyi suurempaan PH esiintymisen todennäköisyyteen, ja vastaava OR nousi 83,4 % jokaisen lisänäytteen myötä.
Biopsia suurista leesioista on helpompaa, ja neulan asettamisaika on lyhyempi, mikä vähentää komplikaatioiden todennäköisyyttä. Sen sijaan toistuvista pistoksista otettavien näytteiden saaminen voi olla haastavaa, mikä vaatii pidemmän toimenpideajan ja suuremman komplikaatioriskin. Tutkimuksen mukaan RFA-hoidon suorittaminen PTNB jälkeen liittyi lisääntyneeseen PTX ja PH riskiin (ORPTX = 2,351; ORPH = 3,443). Aiemmat tutkimukset viittaavat siihen, että PTNB ja RFA-hoidon suorittaminen samassa leikkauksessa voi välttää useita pistoksia. Siksi tutkimuksessa erittäin epäilyttävillä pahanlaatuisia keuhkosolmukkeita sairastavilla potilailla suoritettiin RFA PTNB jälkeen.
Schneider et al. totesivat tutkimusraportissaan, että välitön biopsia ennen RFA voi johtaa PH tai PTX:ään, koska biopsia voi hämärtää tai siirtää kasvaimia, mikä vaikuttaa seuraavan RFA-neulan asettamisen tarkkuuteen. Tämä johtuu sopivien ohjaussäiliöiden puutteesta biopsian aikana, mikä vaatii lisäpistoksia. Kuitenkin tässä tutkimuksessa, monitoimisten koaksiaalisäiliöiden käytön ansiosta, pistoksia vaadittiin pistoskanavien luomisen aikana. PTNB jälkeen vain leikkausneula poistettiin ja koaksiaalisäiliö jäi paikalleen. Tämä lähestymistapa varmistaa patologisten tulosten tarkkuuden ja vähentää tarvittavien pistosten määrää.
Izaaryene et al. suorittivat patologisen tutkimuksen sikojen keuhkoista radiotaajuusablaation (RFA) jälkeen ja havaitsivat erilliset neulakanavat verrattuna yksinkertaiseen biopsiaan. He havaitsivat ainutlaatuisia histologisia muutoksia ablaatioreitillä, mikä saattaa johtua lämpövaikutuksista. Tämä tutkimus viittaa siihen, että RFA jälkeen muodostuneet neulakanavat voivat pysyä avoimina pidempään, mikä voi johtaa PTX:ään ja PH verrattuna pelkkään biopsiaan.
Lisäksi tutkimus paljasti, että biopsia radiotaajuusablaation (RFA) hoidon jälkeen voi lisätä PTX ja PH riskiä, mikä on yhtenevä aiempien tutkimusten havaintojen kanssa. RFA-hoidon tuottama lämpö voi vaikuttaa neulakanavan sulkeutumiseen, mikä lisää komplikaatioiden riskiä. Tutkimus havaitsi myös, että keuhkolaajentuman esiintyminen lisää PH riskiä, mahdollisesti keuhkoverenpaineen tai keuhkokudoksen rakenteellisten vaurioiden vuoksi, mikä tarjoaa enemmän tilaa PH laajentumiselle.
Rajoitukset
Ensinnäkin tämä oli retrospektiivinen tutkimus, jonka rajoituksena olivat saatavilla olevat leikkauskirjaukset, mikä esti useiden vaikutustekijöiden, kuten pistoskohtien ja leesioiden välisen etäisyyden, jatkotutkimukset. Toiseksi, yksittäiskeskustutkimus saattaa rajoittaa tulosten yleistettävyyttä. Kolmanneksi rintakylkikatetrin, bronkoskopian tai intravaskulaarisen hoidon tarvitsevien potilaiden määrä oli rajallinen, mikä rajoitti kattavaa analyysiä näihin toimenpiteisiin vaikuttavista tekijöistä.
Yhteenveto
CBCT-ohjattu PTNB on luotettava tekniikka, jota käytetään laajasti keuhkoleesioiden diagnosointiin. Kuitenkin kuten CT-ohjatussa PTNB ä, PTX ja PH ovat merkittäviä komplikaatioita. Näiden komplikaatioiden vähentämiseksi tämä tutkimus esittelee innovatiivisen ja toteuttamiskelpoisen menetelmän - gelatiiniponin käytön pistosreittien sulkemiseksi. Tämä menetelmä on osoittanut merkittävää komplikaatioiden määrän vähenemistä.
